醫(yī)療機構血液透析室管理(lǐ)規範（2010版）
衛生部關于印發《醫(yī)療機構血液透析室管理(lǐ)規範》的通知(zhī)
衛醫(yī)政發〔2010〕35号
各省、自(zì)治區(qū)、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：
爲加強醫(yī)療機構血液透析室的規範管理(lǐ)，提高(gāo)醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》、《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》和(hé)《醫(yī)療技術臨床應用(yòng)辦法》等有關法規、規章，我部組織制定了(le)《醫(yī)療機構血液透析室管理(lǐ)規範》。現(xiàn)印發給你(nǐ)們，請(qǐng)遵照執行。
二○一○年三月二十三日
醫(yī)療機構血液透析室管理(lǐ)規範
第一章 總 則
第一條 爲規範醫(yī)療機構血液透析室的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，提高(gāo)血液透析治療水(shuǐ)平，有效預防和(hé)控制經血液透析導緻的醫(yī)源性感染，提高(gāo)醫(yī)療質量和(hé)保證醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》、《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》和(hé)《醫(yī)療技術臨床應用(yòng)管理(lǐ)辦法》等有關法規、規章，制定本規範。
第二條 本規範适用(yòng)于設置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構。
第三條 地方各級衛生行政部門(mén)應當根據當地醫(yī)療服務需求，做好(hǎo)血液透析室設置規劃，嚴格實行血液透析室執業登記管理(lǐ)。
第四條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對(duì)醫(yī)療機構血液透析室的管理(lǐ)，對(duì)轄區(qū)内醫(yī)療機構血液透析室進行指導和(hé)檢查，加強血液透析治療的質量管理(lǐ)，保障患者安全。
第二章 管理(lǐ)職責
第五條 設置血液透析室的醫(yī)療機構應當根據本規範，制定并落實血液透析室管理(lǐ)的規章制度、技術規範和(hé)操作(zuò)規程，明(míng)确工(gōng)作(zuò)人員崗位職責，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預防和(hé)控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開(kāi)展。
第六條 醫(yī)療機構應當指定相關部門(mén)負責血液透析室的質量監控工(gōng)作(zuò)，履行以下(xià)職責：
（一）對(duì)血液透析室規章制度、技術規範、操作(zuò)規程的落實情況進行檢查；
（二）對(duì)血液透析室的醫(yī)療質量、醫(yī)源性感染管理(lǐ)、器械和(hé)設備管理(lǐ)、一次性醫(yī)療器具管理(lǐ)等方面進行檢查；
（三）對(duì)血液透析室的重點環節和(hé)影響醫(yī)療安全的高(gāo)危因素進行監測、分析和(hé)反饋，提出控制措施；
（四）對(duì)血液透析室工(gōng)作(zuò)人員的職業安全防護和(hé)健康管理(lǐ)提供指導；
（五）對(duì)血液透析室發生的醫(yī)源性感染進行調查，提出控制措施并協調、組織有關部門(mén)進行處理(lǐ)。
第七條 血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應當由具備副高(gāo)以上(shàng)專業技術職務任職資格的執業醫(yī)師擔任；二級醫(yī)院及其他(tā)醫(yī)療機構血液透析室的負責人應當具有中級以上(shàng)專業技術職務任職資格的執業醫(yī)師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業知(zhī)識和(hé)血液透析工(gōng)作(zuò)經驗。
第八條 血液透析室應當配備護士長或護理(lǐ)組長，負責各項規章制度的督促落實和(hé)血液透析室的日常管理(lǐ)。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理(lǐ)組長應由具備一定透析護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)經驗的中級以上(shàng)專業技術職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他(tā)醫(yī)療機構血液透析室護士長或護理(lǐ)組長應由具備一定透析護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)經驗的初級（師）以上(shàng)專業技術職務任職資格的注冊護士的擔任。
第九條 血液透析室醫(yī)師、護士和(hé)技師的配備應當達到(dào)醫(yī)療機構血液透析室基本标準的要求。
第十條 血液透析室醫(yī)師負責制定和(hé)調整患者透析治療方案，評估患者的透析質量，處理(lǐ)患者出現(xiàn)的并發症，按照有關規定做好(hǎo)相關記錄。
第十一條 血液透析室護士協助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執行核對(duì)制度、消毒隔離制度和(hé)各項技術操作(zuò)規程。
第十二條 血液透析室應當根據透析機和(hé)患者的數量以及透析環境布局，合理(lǐ)安排護士，每名護士每班負責治療和(hé)護理(lǐ)的患者應相對(duì)集中，且數量不超過5名透析患者。
第十三條 血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用(yòng)水(shuǐ)及透析液的監測，确保其符合質量要求。
第十四條 血液透析室根據工(gōng)作(zuò)需要，可配備血液透析器複用(yòng)工(gōng)作(zuò)人員，從(cóng)事(shì)血液透析器複用(yòng)工(gōng)作(zuò)。血液透析器複用(yòng)工(gōng)作(zuò)人員必須經過專業培訓，掌握有關操作(zuò)技術規程。
第三章 質量管理(lǐ)
第十五條 醫(yī)療機構設置血液透析室，應當經地方衛生行政部門(mén)批準并進行執業登記後，方可開(kāi)展血液透析工(gōng)作(zuò)。
第十六條 血液透析室應當建立醫(yī)療質量管理(lǐ)的相關制度，定期開(kāi)展醫(yī)療質量控制工(gōng)作(zuò)，持續改進醫(yī)療質量。
第十七條 血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作(zuò)規範開(kāi)展血液透析質量及相關工(gōng)作(zuò)，建立合理(lǐ)、規範的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理(lǐ)。
第十八條 血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文(wén)書管理(lǐ)制度，加強血液透析患者的信息管理(lǐ)。
第十九條 血液透析室應當建立良好(hǎo)的醫(yī)患溝通機制，按照規定對(duì)患者進行告知(zhī)，加強溝通，維護患者權益。
第二十條 血液透析室應當建立透析液和(hé)透析用(yòng)水(shuǐ)質量監測制度，确保透析液和(hé)透析用(yòng)水(shuǐ)的質量和(hé)安全。
第二十一條 血液透析室應當按照規定使用(yòng)和(hé)管理(lǐ)醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和(hé)醫(yī)療用(yòng)品等。
第二十二條 血液透析室應當爲透析設備建立檔案，對(duì)透析設備進行日常維護，保證透析機及其他(tā)相關設備正常運行。
第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理(lǐ)條例》及有關規定進行分類和(hé)處理(lǐ)。
第四章 感染預防與控制
第二十四條 血液透析室應當加強醫(yī)源性感染的預防與控制工(gōng)作(zuò)，建立并落實相關規章制度和(hé)工(gōng)作(zuò)規範，科學設置工(gōng)作(zuò)流程，降低(dī)發生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
第二十五條 血液透析室的建築布局應當遵循環境衛生學和(hé)感染控制的原則，做到(dào)布局合理(lǐ)、分區(qū)明(míng)确、标識清楚，符合功能(néng)流程合理(lǐ)和(hé)潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。
第二十六條 血液透析室應當分爲輔助區(qū)域和(hé)工(gōng)作(zuò)區(qū)域。輔助區(qū)域包括工(gōng)作(zuò)人員更衣室、辦公室等。工(gōng)作(zuò)區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水(shuǐ)處理(lǐ)間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理(lǐ)區(qū)；開(kāi)展透析器複用(yòng)的，應當設置複用(yòng)間。
第二十七條 血液透析室的工(gōng)作(zuò)區(qū)域應當達到(dào)以下(xià)要求：
（一）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應當達到(dào)《醫(yī)院消毒衛生标準》中規定III類環境的要求。
（二）患者使用(yòng)的床單、被套、枕套等物品應當一人一用(yòng)一更換。
（三）患者進行血液透析治療時(shí)應當嚴格限制非工(gōng)作(zuò)人員進入透析治療區(qū)。
第二十八條 血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門(mén)治療用(yòng)品和(hé)相對(duì)固定的工(gōng)作(zuò)人員，用(yòng)于對(duì)需要隔離的患者進行血液透析治療。
第二十九條 血液透析室應當按照《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》，嚴格執行醫(yī)療器械、器具的消毒工(gōng)作(zuò)技術規範，并達到(dào)以下(xià)要求：
（一）進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和(hé)物品必須達到(dào)滅菌水(shuǐ)平；
（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和(hé)物品必須達到(dào)消毒水(shuǐ)平；
（三）各種用(yòng)于注射、穿刺、采血等有創操作(zuò)的醫(yī)療器具必須一用(yòng)一滅菌。
血液透析室使用(yòng)的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和(hé)器具應當符合國家有關規定。一次性使用(yòng)的醫(yī)療器械、器具不得重複使用(yòng)。
第三十條 每次透析結束後，應當對(duì)透析單元内透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對(duì)透析機進行有效的水(shuǐ)路消毒，對(duì)透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用(yòng)消毒液擦拭。
第三十一條 血液透析室應當根據設備要求定期對(duì)水(shuǐ)處理(lǐ)系統進行沖洗消毒，并定期進行水(shuǐ)質檢測。每次沖洗消毒後應當測定管路中消毒液殘留量，确保安全。
第三十二條 醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工(gōng)作(zuò)服、換工(gōng)作(zuò)鞋。醫(yī)務人員對(duì)患者進行治療或者護理(lǐ)操作(zuò)時(shí)應當按照醫(yī)療護理(lǐ)常規和(hé)診療規範，在診療過程中應當實施标準預防，并嚴格執行手衛生規範和(hé)無菌操作(zuò)技術。
第三十三條 血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年複查1次。
第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分别在各自(zì)隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能(néng)混用(yòng)。
第三十五條 血液透析室應當嚴格按照血液透析器複用(yòng)的有關操作(zuò)規範，對(duì)可重複使用(yòng)的透析器進行複用(yòng)。
第三十六條 血液透析室應當建立醫(yī)院感染控制監測制度，開(kāi)展環境衛生學監測和(hé)感染病例監測。發現(xiàn)問題時(shí)，應當及時(shí)分析原因并進行改進；存在嚴重隐患時(shí)，應當立即停止透析工(gōng)作(zuò)并進行整改。
第三十七條 醫(yī)療機構發生經血液透析導緻的醫(yī)院感染暴發，應當按照《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》及有關規定進行報(bào)告。
第五章 人員培訓和(hé)職業安全防護
第三十八條 省級衛生行政部門(mén)應當建立血液透析室工(gōng)作(zuò)人員崗位規範化培訓和(hé)考核制度，加強繼續教育，提高(gāo)血液透析室工(gōng)作(zuò)人員的業務技術水(shuǐ)平。
第三十九條 設置血液透析室的醫(yī)療機構應當制定并落實對(duì)本機構血液透析室工(gōng)作(zuò)人員的培訓計(jì)劃，使工(gōng)作(zuò)人員具備與本職工(gōng)作(zuò)相關的專業知(zhī)識，落實相關管理(lǐ)制度和(hé)工(gōng)作(zuò)規範。
第四十條 醫(yī)療機構應當加強血液透析室醫(yī)務人員職業安全防護和(hé)健康管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，提供必要的防護用(yòng)品，定期進行健康檢查，必要時(shí)，對(duì)有關人員進行免疫接種，保障醫(yī)務人員的職業安全。
第四十一條 血液透析室工(gōng)作(zuò)人員在工(gōng)作(zuò)中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應當采取相應的處理(lǐ)措施，并及時(shí)報(bào)告機構内的相關部門(mén)。
第六章 檢查評估
第四十二條 地方各級衛生行政部門(mén)應當按照本規範的規定，對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機構血液透析室進行定期和(hé)不定期的檢查評估。
第四十三條 衛生行政部門(mén)在檢查中發現(xiàn)醫(yī)療機構血液透析室不符合規定、存在醫(yī)療安全的，應當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工(gōng)作(zuò)。
第四十四條 醫(yī)院應當對(duì)衛生行政部門(mén)的檢查指導、數據統計(jì)和(hé)質量評估予以配合，不得拒絕和(hé)阻撓，不得提供虛假材料。
第四十五條 衛生行政部門(mén)可以設置血液透析質量控制中心或者其他(tā)有關組織，對(duì)轄區(qū)内血液透析室的質量和(hé)安全管理(lǐ)進行評估與檢查指導，促進血液透析室工(gōng)作(zuò)質量的持續改進。
第七章 附 則
第四十六條 本規範自(zì)發布之日起施行。