《清潔的手，呵護健康（2015-2018年）》 專項工(gōng)作(zuò)指導方案
2009年世界衛生組織發起了(le)“拯救生命：清潔你(nǐ)的手”全球年度宣傳運動，着重強調手部清潔在衛生保健中的重要作(zuò)用(yòng)，并倡議(yì)每年的5月5日爲手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼籲更多的人參與到(dào)手衛生的宣傳活動中來(lái)，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你(nǐ)的手”聯盟。
長期以來(lái)，我國一直積極響應并參與此活動，緻力于改善醫(yī)務人員在提供衛生保健服務時(shí)的手部衛生狀況。爲進一步推進手衛生在全國醫(yī)療衛生機構内規範、有效地實施，提升衛生保健服務參與者手衛生的自(zì)覺性、主動性和(hé)依從(cóng)率、正确率，全面推動我國醫(yī)院感染預防控制整體能(néng)力和(hé)水(shuǐ)平的提高(gāo)，努力實踐以清潔的手呵護健康的莊嚴承諾，根據原衛生部2009年發布的《醫(yī)務人員手衛生規範》和(hé)《預防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃（2012-2015年）》，結合我國當前醫(yī)療衛生機構手衛生的實際,特實施本專項工(gōng)作(zuò)指導方案。
一、工(gōng)作(zuò)主題
清潔的手，呵護健康
二、工(gōng)作(zuò)目标
（一）總體目标
全面推動醫(yī)療衛生機構手衛生的有效開(kāi)展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫(yī)院感染的發生，降低(dī)感染發生率。
（二）具體目标
1.開(kāi)展現(xiàn)狀調查，基本掌握我國醫(yī)療衛生機構手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置、醫(yī)務人員手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率、依從(cóng)率、正确率等；
2.開(kāi)展專項工(gōng)作(zuò)指導方案前後醫(yī)院感染發生率、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌醫(yī)院感染（僅限三級以上(shàng)醫(yī)院）發生情況對(duì)比研究，爲改進我國手衛生狀況提供實證依據；
3.科學規範手衛生培訓及手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置，普及速幹手消毒劑的使用(yòng)，提高(gāo)醫(yī)務人員手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率、依從(cóng)率和(hé)正确率；開(kāi)展手衛生實施效果評價，建立評價體系和(hé)數據庫；
4.以改善醫(yī)療衛生機構醫(yī)務人員手衛生狀況爲切入點，推動醫(yī)院感染管理(lǐ)整體政策措施的落實，降低(dī)醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌感染的發生率；
5.及時(shí)總結專項工(gōng)作(zuò)指導方案實施成功實踐和(hé)經驗，探索建立符合國情實際的手衛生質量持續改進長效機制。
（三）量化指标
1.醫(yī)療衛生機構手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥80%，重點部門(mén)手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率100%；
2.醫(yī)療衛生機構醫(yī)務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率≥90%；
3.醫(yī)療衛生機構醫(yī)務人員手衛生依從(cóng)率≥60%，手衛生正确率≥75%；重點部門(mén)依從(cóng)率和(hé)正确率分别達到(dào)75%和(hé)90%以上(shàng)。
三、年度任務
各省級醫(yī)院感染質量控制機構指導本地區(qū)醫(yī)療衛生機構着手開(kāi)展以下(xià)工(gōng)作(zuò)：
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.完成手衛生基線調查
依托省級醫(yī)院感染質量控制機構，在本地抽取不同類型、級别的醫(yī)療衛生機構開(kāi)展手衛生工(gōng)作(zuò)現(xiàn)況調查（《手衛生工(gōng)作(zuò)現(xiàn)狀調查表》見附件1）。每個省級地方參與現(xiàn)狀調查的醫(yī)療衛生機構數不少于70所，其中，二、三級綜合醫(yī)院各15所（其中縣級醫(yī)院不少于5所），二、三級專科醫(yī)院各5所；一級醫(yī)院、城(chéng)鎮社區(qū)衛生服務機構各10所；門(mén)診部、診所各5所。
2.制定并實施第一年度工(gōng)作(zuò)方案。
重點規範手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫(yī)務人員執行手衛生規範存在的主要問題及成因等，具體内容包括：
（1）根據基線調查中手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置現(xiàn)狀，制定規範手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置的工(gōng)作(zuò)方案；
（2）總結我國醫(yī)療衛生機構實施手衛生的經驗，在充分利用(yòng)WHO的手衛生工(gōng)具的基礎上(shàng)，實施多種形式的培訓，提高(gāo)醫(yī)務人員手衛生意識和(hé)知(zhī)識知(zhī)曉率，促進良好(hǎo)手衛生習慣的形成；
（3）開(kāi)展以查找不足和(hé)問題爲主要目的的醫(yī)療衛生機構手衛生規範落實情況督導調研，督導頻率、方式和(hé)内容可根據不同地區(qū)實際情況确定，基本内容詳見《手衛生工(gōng)作(zuò)督導調研内容與結果記錄表》（附件2）。各省級醫(yī)院感染質量控制機構應對(duì)督導調研采集的數據進行彙總上(shàng)報(bào)。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并實施第二年度工(gōng)作(zuò)方案。具體内容包括：
1.完善、改造不符合規範要求的手衛生設施；
2.實施針對(duì)不同崗位工(gōng)作(zuò)特點的手衛生宣傳與培訓；
3.地市級以上(shàng)地方醫(yī)院感染質量控制機構和(hé)醫(yī)療衛生機構能(néng)夠開(kāi)展以醫(yī)務人員手衛生依從(cóng)率、正确率、手衛生産品使用(yòng)情況等爲目标事(shì)項的常規監測，并形成制度；省級醫(yī)院感染質量控制機構對(duì)監測數據及時(shí)彙總上(shàng)報(bào)；
4.階段性總結與經驗分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并實施第三年度工(gōng)作(zuò)方案，全面深化手衛生各項工(gōng)作(zuò)措施，完成專項工(gōng)作(zuò)指導方案實施總結。具體内容包括：
（1）制定并實施手衛生工(gōng)作(zuò)考核辦法，将專項工(gōng)作(zuò)指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛生質量持續改進的長效管理(lǐ)機制；
（2）各級區(qū)域性醫(yī)院感染質量控制機構和(hé)醫(yī)療衛生機構認真總結專項工(gōng)作(zuò)指導方案實施的成功經驗和(hé)實踐，對(duì)确有成效的經驗和(hé)實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；
（3）制定并實施國家手衛生目标監測規範，明(míng)确監測基本指标體系構成與基礎數據集，指導監測工(gōng)作(zuò)的規範實施；
（4）開(kāi)展專項工(gōng)作(zuò)指導方案實施效果評價。
2.實施效果評價
選取不同地區(qū)、級别的醫(yī)療衛生機構，開(kāi)展幹預後手衛生工(gōng)作(zuò)調查，調查内容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：
（1）手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率、手衛生宣傳和(hé)培訓覆蓋率、醫(yī)務人員手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率，醫(yī)務人員手衛生的依從(cóng)率與正确率；
（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌感染的發生率等；
（3）推進手衛生工(gōng)作(zuò)的經驗、措施與方法；
（4）中國手衛生工(gōng)作(zuò)特點及推進手衛生質量持續改進建議(yì)；
（5）對(duì)全球推進手衛生的貢獻。
四、年度工(gōng)作(zuò)目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥50%，重點部門(mén)手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥75%；
2.醫(yī)療衛生機構中醫(yī)務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率≥70%；
3.醫(yī)務人員手衛生依從(cóng)率≥40%，手衛生正确率≥60%；
4.醫(yī)療衛生機構結合本單位業務工(gōng)作(zuò)實際，開(kāi)展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌感染發生率等相關監測；
5.了(le)解手衛生産品和(hé)用(yòng)品使用(yòng)量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥70%，重點部門(mén)手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥90%；
2.醫(yī)療衛生機構中醫(yī)務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率≥85%；
3.醫(yī)務人員手衛生依從(cóng)率≥50%；手衛生正确率≥70%；
4.結合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌感染發生率監測，并開(kāi)展監測事(shì)項與手衛生關聯性分析；
5.監測手衛生産品及用(yòng)品的使用(yòng)量，有能(néng)力的地區(qū)和(hé)醫(yī)療衛生機構應開(kāi)展手衛生産品及用(yòng)品使用(yòng)效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率≥80%，重點部門(mén)手衛生設施設置和(hé)用(yòng)品配置合格率100%；
2.醫(yī)療衛生機構中醫(yī)務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知(zhī)識知(zhī)曉率≥90%；
3.醫(yī)務人員手衛生依從(cóng)率≥60%，手衛生正确率≥75%，其中，重點部門(mén)依從(cóng)率和(hé)正确率分别達到(dào)75%和(hé)90%以上(shàng)；
4.對(duì)比研究本地區(qū)、本單位專項工(gōng)作(zuò)指導方案實施前後醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發和(hé)多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；
5.深入分析手衛生産品及用(yòng)品使用(yòng)與手衛生依從(cóng)率的關聯性，探索符合實際的手衛生産品及用(yòng)品使用(yòng)規範；
6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指标、方法和(hé)結果應用(yòng)等内容，撰寫形成本地區(qū)、本單位的執行報(bào)告；
7.在對(duì)專項工(gōng)作(zuò)指導方案進行全面總結、評價的基礎上(shàng)，建立目标明(míng)确，科學、規範、可操作(zuò)的手衛生質量持續改進長效管理(lǐ)機制。