醫(yī)院手術部（室）管理(lǐ)規範 （試行）
第一章 總 則
第一條 爲加強醫(yī)院手術安全管理(lǐ)，指導并規範醫(yī)院手術部（室）管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》、《護士條例》和(hé)《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》等有關法規、規章，制定本規範。
第二條 本規範适用(yòng)于各級各類醫(yī)院。其他(tā)設置手術部（室）的醫(yī)療機構，參照本規範進行管理(lǐ)。
第三條 醫(yī)院應當根據本規範，完善醫(yī)院手術部（室）管理(lǐ)的各項規章制度、技術規範和(hé)操作(zuò)規程，并嚴格遵守執行，加強手術安全管理(lǐ)，提高(gāo)醫(yī)療質量，保障患者安全。
第四條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對(duì)醫(yī)院手術安全的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，對(duì)轄區(qū)内醫(yī)院手術部（室）的設置與管理(lǐ)進行指導和(hé)檢查，保證患者安全和(hé)醫(yī)療質量。
第二章 基本條件
第五條 醫(yī)院手術部（室）應當具備與醫(yī)院等級、功能(néng)和(hé)任務相适應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫(yī)療用(yòng)品和(hé)技術力量，保障手術工(gōng)作(zuò)安全、及時(shí)、有效地開(kāi)展。
第六條 手術部（室）應當設在醫(yī)院内便于接送手術患者的區(qū)域，宜臨近重症醫(yī)學科、臨床手術科室、病理(lǐ)科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門(mén)，周圍環境安靜、清潔。
醫(yī)院應當設立急診手術患者綠色通道(dào)。
第七條 手術部（室）的建築布局應當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到(dào)布局合理(lǐ)、分區(qū)明(míng)确、标識清楚，符合功能(néng)流程合理(lǐ)和(hé)潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。
手術部（室）應設有工(gōng)作(zuò)人員出入通道(dào)、患者出入通道(dào)，物流做到(dào)潔污分開(kāi)，流向合理(lǐ)。
第八條 手術間的數量應當根據醫(yī)院手術科室的床位數及手術量進行設置，滿足醫(yī)院日常手術工(gōng)作(zuò)的需要。
第九條 手術間内應配備常規用(yòng)藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全，功能(néng)完好(hǎo)并處于備用(yòng)狀态。
手術間内部設施、溫控、濕控要求應當符合環境衛生學管理(lǐ)和(hé)醫(yī)院感染控制的基本要求。
第十條 手術部（室）應當根據手術量配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊結構合理(lǐ)。
三級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備主管護師及以上(shàng)專業技術職務任職資格和(hé)5年及以上(shàng)手術室工(gōng)作(zuò)經驗，具備一定管理(lǐ)能(néng)力。二級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備護師及以上(shàng)專業技術職務任職資格和(hé)3年及以上(shàng)手術室工(gōng)作(zuò)經驗，具備一定管理(lǐ)能(néng)力。
手術室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術室護理(lǐ)知(zhī)識與技術的再培訓。
根據工(gōng)作(zuò)需要，手術室應當配備适當數量的輔助工(gōng)作(zuò)人員和(hé)設備技術人員。
第十一條 潔淨手術部的建築布局、基本配備、淨化标準和(hé)用(yòng)房分級等應當符合《醫(yī)院潔淨手術部建築技術規範GB50333—2002》的标準，輔助用(yòng)房應當按規定分潔淨和(hé)非潔淨輔助用(yòng)房，并設置在潔淨和(hé)非潔淨手術部的不同區(qū)域内。
第三章 手術安全管理(lǐ)
第十二條 手術部（室）應當與臨床科室等有關部門(mén)加強聯系，密切合作(zuò)，以患者爲中心，保證患者圍手術期各項工(gōng)作(zuò)的順利進行。
第十三條 手術部（室）應當建立手術标本管理(lǐ)制度，規範标本的保存、登記、送檢等流程，有效防止标本差錯。
第十四條 手術部（室）應當建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門(mén)共同實施，确保手術患者、部位、術式和(hé)用(yòng)物的正确。
第十五條 手術部（室）應當加強手術患者體位安全管理(lǐ)，安置合适體位，防止因體位不當造成手術患者的皮膚、神經、肢體等損傷。
第十六條 手術部（室）應當建立并實施手術中安全用(yòng)藥制度，加強特殊藥品的管理(lǐ)，指定專人負責，防止用(yòng)藥差錯。
第十七條 手術部（室）應當建立并實施手術物品清點制度，有效預防患者在手術過程中的意外(wài)傷害，保證患者安全。
第十八條 手術部（室）應當加強手術安全管理(lǐ)，妥善保管和(hé)安全使用(yòng)易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術過程中的意外(wài)灼傷。
第十九條 手術部（室）應當制訂并完善各類突發事(shì)件應急預案和(hé)處置流程，快(kuài)速有效應對(duì)意外(wài)事(shì)件，并加強消防安全管理(lǐ)，提高(gāo)防範風(fēng)險的能(néng)力。
第二十條 手術部（室）應當根據手術分級管理(lǐ)制度安排手術及工(gōng)作(zuò)人員。
第二十一條 手術部（室）工(gōng)作(zuò)人員應當按照病曆書寫有關規定書寫有關醫(yī)療文(wén)書。
第四章 醫(yī)院感染預防與控制
第二十二條 手術部（室）應當加強醫(yī)院感染管理(lǐ)，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規章制度和(hé)工(gōng)作(zuò)規範，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工(gōng)作(zuò)流程，降低(dī)發生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
第二十三條 手術部（室）應當通過有效的醫(yī)院感染監測、空(kōng)氣質量控制、環境清潔管理(lǐ)、醫(yī)療設備和(hé)手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低(dī)發生感染的危險。
手術部（室）應當嚴格限制非手術人員的進入。
第二十四條 手術部（室）應當嚴格按照《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法》及有關文(wén)件的要求，使用(yòng)手術器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。
第二十五條 手術部（室）的工(gōng)作(zuò)區(qū)域，應當每24小(xiǎo)時(shí)清潔消毒一次。連台手術之間、當天手術全部完畢後，應當對(duì)手術間及時(shí)進行清潔消毒處理(lǐ)。
實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理(lǐ)。
第二十六條 手術部（室）應當與臨床科室等有關部門(mén)共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正确準備皮膚、有效控制血糖、合理(lǐ)使用(yòng)抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低(dī)體溫等。
第二十七條 醫(yī)務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規範，實施标準預防。
第二十八條 手術部（室）應當加強醫(yī)務人員的職業衛生安全防護工(gōng)作(zuò)，制訂具體措施，提供必要的防護用(yòng)品，保障醫(yī)務人員的職業安全。
第二十九條 手術部（室）的醫(yī)療廢物管理(lǐ)應當按照《醫(yī)療廢物管理(lǐ)條例》及有關規定進行分類、處理(lǐ)。
第五章 質量管理(lǐ)
第三十條 醫(yī)院應當建立健全手術部（室）的質量控制和(hé)持續改進機制，加強質量管理(lǐ)和(hé)手術相關不良事(shì)件的報(bào)告、調查和(hé)分析，定期實施考核。
第三十一條 醫(yī)院應當建立手術部（室）質量管理(lǐ)檔案追溯制度，加強質量過程和(hé)關鍵環節的監督管理(lǐ)。
第三十二條 各級衛生行政部門(mén)應當加強對(duì)所轄區(qū)域醫(yī)院手術部（室）工(gōng)作(zuò)的檢查與指導，促進手術部（室）工(gōng)作(zuò)質量的持續改進和(hé)提高(gāo)。
第六章 附則
第三十三條 本規範自(zì)2010年1月1日起施行。