内鏡清洗消毒技術操作(zuò)規範 （2004年版）

 第一章 總則

第一條 爲規範醫(yī)療機構内鏡清洗消毒工(gōng)作(zuò)，保障醫(yī)療質量和(hé)醫(yī)療安全，制定本規範。
      第二條 本規範适用(yòng)于開(kāi)展内鏡診療工(gōng)作(zuò)的醫(yī)療機構。
      第三條 開(kāi)展内鏡診療工(gōng)作(zuò)的醫(yī)療機構，應當将内鏡的清洗消毒工(gōng)作(zuò)納入醫(yī)療質量管理(lǐ)，加強監測和(hé)監督。
      第四條 各級地方衛生行政部門(mén)負責轄區(qū)内醫(yī)療機構内鏡清洗消毒工(gōng)作(zuò)的監督管理(lǐ)。

第二章 基本要求

第五條 開(kāi)展内鏡診療工(gōng)作(zuò)的醫(yī)療機構應當制定和(hé)完善内鏡室管理(lǐ)的各項規章制度，并認真落實。
      第六條 從(cóng)事(shì)内鏡診療和(hé)内鏡清洗消毒工(gōng)作(zuò)的醫(yī)務人員，應當具備内鏡清洗消毒方面的知(zhī)識，接受相關的醫(yī)院感染管理(lǐ)知(zhī)識培訓，嚴格遵守有關規章制度。
      第七條 内鏡的清洗消毒應當與内鏡的診療工(gōng)作(zuò)分開(kāi)進行，分設單獨的清洗消毒室和(hé)内鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風(fēng)良好(hǎo)。
      内鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
      第八條 不同部位内鏡的診療工(gōng)作(zuò)應當分室進行；上(shàng)消化道(dào)、下(xià)消化道(dào)内鏡的診療工(gōng)作(zuò)不能(néng)分室進行的，應當分時(shí)間段進行；不同部位内鏡的清洗消毒工(gōng)作(zuò)的設備應當分開(kāi)。
      第九條 滅菌内鏡的診療應當在達到(dào)手術标準的區(qū)域内進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理(lǐ)。
      第十條 工(gōng)作(zuò)人員清洗消毒内鏡時(shí)，應當穿戴必要的防護用(yòng)品，包括工(gōng)作(zuò)服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
      第十一條 根據工(gōng)作(zuò)需要，按照以下(xià)要求配備相應内鏡及清洗消毒設備：
      一、内鏡及附件：其數量應當與醫(yī)院規模和(hé)接診病人數相适應,以保證所用(yòng)器械在使用(yòng)前能(néng)達到(dào)相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
      二、基本清洗消毒設備：包括專用(yòng)流動水(shuǐ)清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高(gāo)壓水(shuǐ)槍、幹燥設備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設施，與所采用(yòng)的消毒、滅菌方法相适應的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
      三、清洗消毒劑：多酶洗液、适用(yòng)于内鏡的消毒劑、75%乙醇。
      第十二條 内鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下(xià)原則：
      一、凡進入人體無菌組織、器官或者經外(wài)科切口進入人體無菌腔室的内鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦(nǎo)室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
      二、凡穿破粘膜的内鏡附件，如活檢鉗、高(gāo)頻電刀(dāo)等，必須滅菌。
      三、凡進入人體消化道(dào)、呼吸道(dào)等與粘膜接觸的内鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規範》的要求進行高(gāo)水(shuǐ)平消毒。
      四、内鏡及附件用(yòng)後應當立即清洗、消毒或者滅菌。
      五、醫(yī)療機構使用(yòng)的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理(lǐ)辦法》的規定。
      六、内鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應當使用(yòng)計(jì)時(shí)器控制。
      七、禁止使用(yòng)非流動水(shuǐ)對(duì)内鏡進行清洗。
      第十三條 内鏡室應當做好(hǎo)内鏡清洗消毒的登記工(gōng)作(zuò)，登記内容應當包括，就診病人姓名、使用(yòng)内鏡的編号、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作(zuò)人員姓名等事(shì)項。
      第十四條 醫(yī)院感染管理(lǐ)部門(mén)應當按照本規範，負責對(duì)本機構内鏡使用(yòng)和(hé)清洗消毒質量的監督管理(lǐ)。

第三章 軟式内鏡的清洗與消毒

第十五條 軟式内鏡使用(yòng)後應當立即用(yòng)濕紗布擦去外(wài)表面污物，并反複送氣與送水(shuǐ)至少10秒鐘(zhōng)，取下(xià)内鏡并裝好(hǎo)防水(shuǐ)蓋，置合适的容器中送清洗消毒室。
      清洗步驟、方法及要點包括：
      一、水(shuǐ)洗
      （一）将内鏡放(fàng)入清洗槽内：
      1、在流動水(shuǐ)下(xià)徹底沖洗，用(yòng)紗布反複擦洗鏡身，同時(shí)将操作(zuò)部清洗幹淨；
      2、取下(xià)活檢入口閥門(mén)、吸引器按鈕和(hé)送氣送水(shuǐ)按鈕，用(yòng)清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道(dào)和(hé)導光軟管的吸引器管道(dào)，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗淨刷頭上(shàng)的污物；
      3、安裝全管道(dào)灌流器、管道(dào)插塞、防水(shuǐ)帽和(hé)吸引器，用(yòng)吸引器反複抽吸活檢孔道(dào)；
      4、全管道(dào)灌流器接50毫升注射器，吸清水(shuǐ)注入送氣送水(shuǐ)管道(dào)；
      5、用(yòng)吸引器吸幹活檢孔道(dào)的水(shuǐ)分并擦幹鏡身。
      （二）将取下(xià)的吸引器按鈕、送水(shuǐ)送氣按鈕和(hé)活檢入口閥用(yòng)清水(shuǐ)沖洗幹淨并擦幹。
      （三）内鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開(kāi)刀(dāo)、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等使用(yòng)後，先放(fàng)入清水(shuǐ)中，用(yòng)小(xiǎo)刷刷洗鉗瓣内面和(hé)關節處，清洗後并擦幹。
      （四）清洗紗布應當采用(yòng)一次性使用(yòng)的方式，清洗刷應當一用(yòng)一消毒。
      二、酶洗
      （一）多酶洗液的配置和(hé)浸泡時(shí)間按照産品說明(míng)書。
      （二）将擦幹後的内鏡置于酶洗槽中，用(yòng)注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水(shuǐ)管道(dào)，用(yòng)吸引器将含酶洗液吸入活檢孔道(dào)，操作(zuò)部用(yòng)多酶洗液擦拭。
      （三）擦幹後的附件、各類按鈕和(hé)閥門(mén)用(yòng)多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器内清洗5～10分鐘(zhōng)。
      （四）多酶洗液應當每清洗1條内鏡後更換。
      三、清洗
      （一）多酶洗液浸泡後的内鏡，用(yòng)水(shuǐ)槍或者注射器徹底沖洗各管道(dào)，以去除管道(dào)内的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗内鏡的外(wài)表面。
      （二）用(yòng)50毫升的注射器向各管道(dào)沖氣，排出管道(dào)内的水(shuǐ)分，以免稀釋消毒劑。
      第十六條 軟式内鏡采用(yòng)化學消毒劑進行消毒或者滅菌時(shí)，應當按照使用(yòng)說明(míng)進行，并進行化學監測和(hé)生物學監測。
      第十七條 采用(yòng)2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時(shí)，應當将清洗擦幹後的内鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道(dào)用(yòng)注射器灌滿消毒液。
      非全浸式内鏡的操作(zuò)部，必須用(yòng)清水(shuǐ)擦拭後再用(yòng)75%乙醇擦拭消毒。
      第十八條 需要消毒的内鏡采用(yòng)2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間爲：
      （一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘(zhōng)；
      （二）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘(zhōng)；
      （三）結核杆菌、其他(tā)分枝杆菌等特殊感染患者使用(yòng)後的内鏡浸泡不少于45分鐘(zhōng)。
      第十九條 需要滅菌的内鏡采用(yòng)2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小(xiǎo)時(shí)。
      第二十條 當日不再繼續使用(yòng)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的内鏡采用(yòng)2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應當延長消毒時(shí)間至30分鐘(zhōng)。
      第二十一條 采用(yòng)其它消毒劑、自(zì)動清洗消毒器械或者其他(tā)消毒器械時(shí)，必須符合本規範第十二條第五款的規定，并嚴格按照使用(yòng)說明(míng)進行操作(zuò)。
      在使用(yòng)器械進行清洗消毒之前，必須先按照第十五條的規定對(duì)内鏡進行清洗。
      第二十二條 軟式内鏡消毒後，應當按照以下(xià)方法、步驟進行沖洗和(hé)幹燥：
      一、内鏡從(cóng)消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，用(yòng)注射器向各管腔注入空(kōng)氣，以去除消毒液。
      二、将内鏡置入沖洗槽，流動水(shuǐ)下(xià)用(yòng)紗布清洗内鏡的外(wài)表面，反複抽吸清水(shuǐ)沖洗各孔道(dào)。
      三、用(yòng)紗布擦幹内鏡外(wài)表面，将各孔道(dào)的水(shuǐ)分抽吸幹淨。取下(xià)清洗時(shí)的各種專用(yòng)管道(dào)和(hé)按鈕，換上(shàng)診療用(yòng)的各種附件，方可用(yòng)于下(xià)一病人的診療。
      四、支氣管鏡經上(shàng)述操作(zuò)後，還需用(yòng)75%的乙醇或者潔淨壓縮空(kōng)氣等方法進行幹燥。
      第二十三條 采用(yòng)化學消毒劑浸泡滅菌的内鏡，使用(yòng)前必須用(yòng)無菌水(shuǐ)徹底沖洗，去除殘留消毒劑。
      第二十四條 内鏡附件的消毒與滅菌方法及要點包括：
      一、活檢鉗、細胞刷、切開(kāi)刀(dāo)、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等内鏡附件必須一用(yòng)一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也(yě)可用(yòng)環氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小(xiǎo)時(shí)滅菌，或者選用(yòng)符合本規範第十二條第五款規定的适用(yòng)于内鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作(zuò)方法遵照使用(yòng)說明(míng)。
      二、彎盤、敷料缸等應當采用(yòng)壓力蒸汽滅菌；非一次性使用(yòng)的口圈可采用(yòng)高(gāo)水(shuǐ)平化學消毒劑消毒，如用(yòng)有效氯含量爲500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘(zhōng)。消毒後，用(yòng)水(shuǐ)徹底沖淨殘留消毒液，幹燥備用(yòng)；注水(shuǐ)瓶及連接管采用(yòng)高(gāo)水(shuǐ)平以上(shàng)無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒後用(yòng)無菌水(shuǐ)徹底沖淨殘留消毒液，幹燥備用(yòng)。注水(shuǐ)瓶内的用(yòng)水(shuǐ)應爲無菌水(shuǐ)，每天更換。
      第二十五條 滅菌後的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。
      第二十六條 每日診療工(gōng)作(zuò)結束，用(yòng)75%的乙醇對(duì)消毒後的内鏡各管道(dào)進行沖洗、幹燥，儲存于專用(yòng)潔淨櫃或鏡房内。鏡體應懸挂，彎角固定鈕應置于自(zì)由位。
      儲櫃内表面或者鏡房牆壁内表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。
      第二十七條 每日診療工(gōng)作(zuò)結束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：
      一、吸引瓶、吸引管經清洗後，用(yòng)有效氯含量爲500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘(zhōng)，刷洗幹淨，幹燥備用(yòng)。
      二、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗後，用(yòng)有效氯含量爲500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。
      消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。
      第二十八條 每日診療工(gōng)作(zuò)開(kāi)始前，必須對(duì)當日拟使用(yòng)的消毒類内鏡進行再次消毒。如采用(yòng)2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘(zhōng)，沖洗、幹燥後，方可用(yòng)于病人診療。

第四章 硬式内鏡的清洗消毒

      第二十九條 硬式内鏡的清洗步驟、方法及要點包括：
      一、使用(yòng)後立即用(yòng)流動水(shuǐ)徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，并擦幹。
      二、将擦幹後的内鏡置于多酶洗液中浸泡，時(shí)間按使用(yòng)說明(míng)。
      三、徹底清洗内鏡各部件，管腔應當用(yòng)高(gāo)壓水(shuǐ)槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開(kāi)清洗，并用(yòng)超聲清洗器清洗5～10分鐘(zhōng)。
      四、器械的軸節部、彎曲部、管腔内用(yòng)軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。
      第三十條 硬式内鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：
      一、适于壓力蒸汽滅菌的内鏡或者内鏡部件應當采用(yòng)壓力蒸汽滅菌，注意按内鏡說明(míng)書要求選擇溫度和(hé)時(shí)間。
      二、環氧乙烷滅菌方法适于各種内鏡及附件的滅菌。
      三、不能(néng)采用(yòng)壓力蒸汽滅菌的内鏡及附件可以使用(yòng)2%堿性戊二醛浸泡10小(xiǎo)時(shí)滅菌。
      四、達到(dào)消毒要求的硬式内鏡，如喉鏡、陰道(dào)鏡等，可采用(yòng)煮沸消毒20分鐘(zhōng)的方法。
      五、用(yòng)消毒液進行消毒、滅菌時(shí)，有軸節的器械應當充分打開(kāi)軸節，帶管腔的器械腔内應充分注入消毒液。
      六、采用(yòng)其它消毒劑、消毒器械必須符合本規範第十二條第五款的規定，具體操作(zuò)方法按使用(yòng)說明(míng)。
      第三十一條 采用(yòng)化學消毒劑浸泡消毒的硬式内鏡，消毒後應當用(yòng)流動水(shuǐ)沖洗幹淨，再用(yòng)無菌紗布擦幹。
      采用(yòng)化學消毒劑浸泡滅菌的硬式内鏡，滅菌後應當用(yòng)無菌水(shuǐ)徹底沖洗，再用(yòng)無菌紗布擦幹。
      第三十二條 滅菌後的内鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。

第五章 内鏡消毒滅菌效果的監測

第三十三條 消毒劑濃度必須每日定時(shí)監測并做好(hǎo)記錄，保證消毒效果。
      消毒劑使用(yòng)的時(shí)間不得超過産品說明(míng)書規定的使用(yòng)期限。
      第三十四條 消毒後的内鏡應當每季度進行生物學監測并做好(hǎo)監測記錄。
      滅菌後的内鏡應當每月進行生物學監測并做好(hǎo)監測記錄。
      消毒後的内鏡合格标準爲：細菌總數<20cfu/件，不能(néng)檢出緻病菌；滅菌後内鏡合格标準爲：無菌檢測合格。
      第三十五條 内鏡的消毒效果監測采用(yòng)以下(xià)方法：
      （一） 采樣方法：監測采樣部位爲内鏡的内腔面。用(yòng)無菌注射器抽取10ml含相應中和(hé)劑的緩沖液，從(cóng)待檢内鏡活檢口注入，用(yòng)15ml無菌試管從(cóng)活檢出口收集，及時(shí)送檢，2小(xiǎo)時(shí)内檢測。
      （二）菌落計(jì)數：将送檢液用(yòng)旋渦器充分震蕩，取0.5ml， 加入2隻直徑90mm無菌平皿，每個平皿分别加入已經熔化的45℃-48℃營養瓊脂15ml-18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于35℃培養48小(xiǎo)時(shí)後計(jì)數。
      結果判斷：菌落數/鏡=2個平皿菌落數平均值×20。
      （三）緻病菌檢測：将送檢液用(yòng)旋渦器充分震蕩，取0.2ml分别接種90mm血平皿、中國蘭平皿和(hé)SS平皿，均勻塗布，35℃培養48小(xiǎo)時(shí)，觀察有無緻病菌生長。

第六章 附則

第三十六條 醫(yī)療機構設有内鏡診療中心的，其建築面積應當與醫(yī)療機構的規模和(hé)功能(néng)相匹配，設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、内鏡貯藏室等。
      診療室内的每個診療單位應當包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的淨使用(yòng)面積不得少于20平方米。
      第三十七條 本規範自(zì)2004年6月1日起施行。

原《醫(yī)院感染管理(lǐ)規範（試行）》第六章第十一節“内鏡室的醫(yī)院感染管理(lǐ)”同時(shí)廢止，其它與本規範不一緻的規定以本規範爲準。