醫(yī)院感染管理(lǐ)辦法

第一章　總　　則
      第一條　爲加強醫(yī)院感染管理(lǐ)，有效預防和(hé)控制醫(yī)院感染，提高(gāo)醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》和(hé)《突發公共衛生事(shì)件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。
      第二條　醫(yī)院感染管理(lǐ)是各級衛生行政部門(mén)、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對(duì)診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和(hé)控制活動。
      第三條　各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
      醫(yī)務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和(hé)标準的有關規定執行。
      第四條　衛生部負責全國醫(yī)院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
      縣級以上(shàng)地方人民政府衛生行政部門(mén)負責本行政區(qū)域内醫(yī)院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
      第二章　組織管理(lǐ)
      第五條　各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理(lǐ)責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度和(hé)工(gōng)作(zuò)規範，嚴格執行有關技術操作(zuò)規範和(hé)工(gōng)作(zuò)标準，有效預防和(hé)控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件緻病菌及其他(tā)病原微生物的傳播。
      第六條　住院床位總數在100張以上(shàng)的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會(huì)和(hé)獨立的醫(yī)院感染管理(lǐ)部門(mén)。
      住院床位總數在100張以下(xià)的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的部門(mén)。
      其他(tā)醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理(lǐ)專（兼）職人員。
      第七條　醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會(huì)由醫(yī)院感染管理(lǐ)部門(mén)、醫(yī)務部門(mén)、護理(lǐ)部門(mén)、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門(mén)、藥事(shì)管理(lǐ)部門(mén)、設備管理(lǐ)部門(mén)、後勤管理(lǐ)部門(mén)及其他(tā)有關部門(mén)的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工(gōng)作(zuò)的副院長擔任。
      醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會(huì)的職責是：
      （一）認真貫徹醫(yī)院感染管理(lǐ)方面的法律法規及技術規範、标準，制定本醫(yī)院預防和(hé)控制醫(yī)院感染的規章制度、醫(yī)院感染診斷标準并監督實施；
      （二）根據預防醫(yī)院感染和(hé)衛生學要求，對(duì)本醫(yī)院的建築設計(jì)、重點科室建設的基本标準、基本設施和(hé)工(gōng)作(zuò)流程進行審查并提出意見；
      （三）研究并确定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實施進行考核和(hé)評價；
      （四）研究并确定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門(mén)、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的幹預措施，明(míng)确各有關部門(mén)、人員在預防和(hé)控制醫(yī)院感染工(gōng)作(zuò)中的責任；
      （五）研究并制定本醫(yī)院發生醫(yī)院感染暴發及出現(xiàn)不明(míng)原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事(shì)件時(shí)的控制預案；
      （六）建立會(huì)議(yì)制度，定期研究、協調和(hé)解決有關醫(yī)院感染管理(lǐ)方面的問題；
      （七）根據本醫(yī)院病原體特點和(hé)耐藥現(xiàn)狀，配合藥事(shì)管理(lǐ)委員會(huì)提出合理(lǐ)使用(yòng)抗菌藥物的指導意見；
      （八）其他(tā)有關醫(yī)院感染管理(lǐ)的重要事(shì)宜。
      第八條　醫(yī)院感染管理(lǐ)部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理(lǐ)專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理(lǐ)和(hé)業務工(gōng)作(zuò)。主要職責是：
      （一）對(duì)有關預防和(hé)控制醫(yī)院感染管理(lǐ)規章制度的落實情況進行檢查和(hé)指導；
      （二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監測、分析和(hé)反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導實施；
      （三）對(duì)醫(yī)院感染發生狀況進行調查、統計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會(huì)或者醫(yī)療機構負責人報(bào)告；
      （四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作(zuò)技術、醫(yī)療廢物管理(lǐ)等工(gōng)作(zuò)提供指導；
      （五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工(gōng)作(zuò)提供指導；
      （六）對(duì)醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業衛生安全防護工(gōng)作(zuò)提供指導；
      （七）對(duì)醫(yī)院感染暴發事(shì)件進行報(bào)告和(hé)調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門(mén)進行處理(lǐ)；
      （八）對(duì)醫(yī)務人員進行預防和(hé)控制醫(yī)院感染的培訓工(gōng)作(zuò)；
      （九）參與抗菌藥物臨床應用(yòng)的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)；
      （十）對(duì)消毒藥械和(hé)一次性使用(yòng)醫(yī)療器械、器具的相關證明(míng)進行審核；
      （十一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工(gōng)作(zuò)；
      （十二）完成醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會(huì)或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。
      第九條　衛生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理(lǐ)、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理(lǐ)學等專業的專家組成。主要職責是：
      （一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性标準和(hé)規範；
      （二）對(duì)全國醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)進行業務指導；
      （三）對(duì)全國醫(yī)院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；
      （四）對(duì)全國重大(dà)醫(yī)院感染事(shì)件進行調查和(hé)業務指導；
      （五）完成衛生部交辦的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。
      第十條　省級人民政府衛生行政部門(mén)成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工(gōng)作(zuò)。
      第三章　預防與控制
      第十一條　醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度和(hé)技術規範，加強醫(yī)院感染的預防與控制工(gōng)作(zuò)。
      第十二條　醫(yī)療機構應當按照《消毒管理(lǐ)辦法》，嚴格執行醫(yī)療器械、器具的消毒工(gōng)作(zuò)技術規範，并達到(dào)以下(xià)要求：
      （一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和(hé)物品必須達到(dào)滅菌水(shuǐ)平；
      （二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和(hé)物品必須達到(dào)消毒水(shuǐ)平；
      （三）各種用(yòng)于注射、穿刺、采血等有創操作(zuò)的醫(yī)療器具必須一用(yòng)一滅菌。
      醫(yī)療機構使用(yòng)的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和(hé)器具應當符合國家有關規定。一次性使用(yòng)的醫(yī)療器械、器具不得重複使用(yòng)。
      第十三條　醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作(zuò)技術和(hé)職業衛生防護工(gōng)作(zuò)符合規定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險因素進行控制。
      第十四條　醫(yī)療機構應當嚴格執行隔離技術規範，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
      第十五條　醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業衛生防護工(gōng)作(zuò)的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業健康。
      第十六條　醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用(yòng)指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用(yòng)和(hé)耐藥菌監測管理(lǐ)。
      第十七條　醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷标準及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對(duì)導緻醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。
      醫(yī)療機構應當及時(shí)發現(xiàn)醫(yī)院感染病例和(hé)醫(yī)院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理(lǐ)和(hé)控制措施，積極救治患者。
      第十八條　醫(yī)療機構經調查證實發生以下(xià)情形時(shí)，應當于12小(xiǎo)時(shí)内向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預防控制機構報(bào)告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門(mén)确認後，應當于24小(xiǎo)時(shí)内逐級上(shàng)報(bào)至省級人民政府衛生行政部門(mén)。省級人民政府衛生行政部門(mén)審核後，應當在24小(xiǎo)時(shí)内上(shàng)報(bào)至衛生部：
      （一）5例以上(shàng)醫(yī)院感染暴發；
      （二）由于醫(yī)院感染暴發直接導緻患者死亡；
      （三）由于醫(yī)院感染暴發導緻3人以上(shàng)人身損害後果。
      第十九條　醫(yī)療機構發生以下(xià)情形時(shí)，應當按照《國家突發公共衛生事(shì)件相關信息報(bào)告管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範（試行）》的要求進行報(bào)告：
      （一）10例以上(shàng)的醫(yī)院感染暴發事(shì)件；
      （二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫(yī)院感染；
      （三）可能(néng)造成重大(dà)公共影響或者嚴重後果的醫(yī)院感染。
      第二十條　醫(yī)療機構發生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和(hé)國傳染病防治法》和(hé)《國家突發公共衛生事(shì)件應急預案》的規定進行報(bào)告和(hé)處理(lǐ)。
      第二十一條　醫(yī)療機構發生醫(yī)院感染暴發時(shí)，所在地的疾病預防控制機構應當及時(shí)進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和(hé)感染範圍的擴大(dà)。
      第二十二條　衛生行政部門(mén)接到(dào)報(bào)告，應當根據情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和(hé)控制工(gōng)作(zuò)，并可以組織提供相應的技術支持。
      第四章　人員培訓
      第二十三條　各級衛生行政部門(mén)和(hé)醫(yī)療機構應當重視(shì)醫(yī)院感染管理(lǐ)的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫(yī)院感染專業技術人員在預防和(hé)控制醫(yī)院感染工(gōng)作(zuò)中的作(zuò)用(yòng)。
      第二十四條　省級人民政府衛生行政部門(mén)應當建立醫(yī)院感染專業人員崗位規範化培訓和(hé)考核制度，加強繼續教育，提高(gāo)醫(yī)院感染專業人員的業務技術水(shuǐ)平。
      第二十五條　醫(yī)療機構應當制定對(duì)本機構工(gōng)作(zuò)人員的培訓計(jì)劃，對(duì)全體工(gōng)作(zuò)人員進行醫(yī)院感染相關法律法規、醫(yī)院感染管理(lǐ)相關工(gōng)作(zuò)規範和(hé)标準、專業技術知(zhī)識的培訓。
      第二十六條　醫(yī)院感染專業人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)的專業知(zhī)識，并能(néng)夠承擔醫(yī)院感染管理(lǐ)和(hé)業務技術工(gōng)作(zuò)。
      第二十七條　醫(yī)務人員應當掌握與本職工(gōng)作(zuò)相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知(zhī)識，落實醫(yī)院感染管理(lǐ)規章制度、工(gōng)作(zuò)規範和(hé)要求。工(gōng)勤人員應當掌握有關預防和(hé)控制醫(yī)院感染的基礎衛生學和(hé)消毒隔離知(zhī)識，并在工(gōng)作(zuò)中正确運用(yòng)。
      第五章　監督管理(lǐ)
      第二十八條　縣級以上(shàng)地方人民政府衛生行政部門(mén)應當按照有關法律法規和(hé)本辦法的規定，對(duì)所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監督檢查。
      第二十九條　對(duì)醫(yī)療機構監督檢查的主要内容是：
     （一）醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度及落實情況；
     （二）針對(duì)醫(yī)院感染危險因素的各項工(gōng)作(zuò)和(hé)控制措施；      （三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理(lǐ)及醫(yī)務人員職業衛生防護工(gōng)作(zuò)狀況；
     （四）醫(yī)院感染病例和(hé)醫(yī)院感染暴發的監測工(gōng)作(zuò)情況；
     （五）現(xiàn)場檢查。
      第三十條　衛生行政部門(mén)在檢查中發現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隐患時(shí)，應當責令限期整改或者暫時(shí)關閉相關科室或者暫停相關診療科目。
      第三十一條　醫(yī)療機構對(duì)衛生行政部門(mén)的檢查、調查取證等工(gōng)作(zuò)，應當予以配合，不得拒絕和(hé)阻礙，不得提供虛假材料。
      第六章　罰　　則
      第三十二條　縣級以上(shàng)地方人民政府衛生行政部門(mén)未按照本辦法的規定履行監督管理(lǐ)和(hé)對(duì)醫(yī)院感染暴發事(shì)件的報(bào)告、調查處理(lǐ)職責，造成嚴重後果的，對(duì)衛生行政主管部門(mén)主要負責人、直接責任人和(hé)相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。
      第三十三條　醫(yī)療機構違反本辦法，有下(xià)列行爲之一的，由縣級以上(shàng)地方人民政府衛生行政部門(mén)責令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節嚴重的，對(duì)主要負責人和(hé)直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：
     （一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度、工(gōng)作(zuò)規範；
     （二）未設立醫(yī)院感染管理(lǐ)部門(mén)、分管部門(mén)以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)；
     （三）違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工(gōng)作(zuò)技術規範；
     （四）違反無菌操作(zuò)技術規範和(hé)隔離技術規範；
     （五）未對(duì)消毒藥械和(hé)一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明(míng)進行審核；
     （六）未對(duì)醫(yī)務人員職業暴露提供職業衛生防護。
      第三十四條　醫(yī)療機構違反本辦法規定，未采取預防和(hé)控制措施或者發生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發、傳染病傳播或者其他(tā)嚴重後果的，對(duì)負有責任的主管人員和(hé)直接責任人員給予降級、撤職、開(kāi)除的行政處分；情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。
      第三十五條　醫(yī)療機構發生醫(yī)院感染暴發事(shì)件未按本辦法規定報(bào)告的，由縣級以上(shàng)地方人民政府衛生行政部門(mén)通報(bào)批評；造成嚴重後果的，對(duì)負有責任的主管人員和(hé)其他(tā)直接責任人員給予降級、撤職、開(kāi)除的處分。
      第七章　附　　則
      第三十六條　本辦法中下(xià)列用(yòng)語的含義：
     （一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院内獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和(hé)在醫(yī)院内獲得出院後發生的感染，但(dàn)不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工(gōng)作(zuò)人員在醫(yī)院内獲得的感染也(yě)屬醫(yī)院感染。
     （二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。
     （三）醫(yī)院感染暴發：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時(shí)間内發生3例以上(shàng)同種同源感染病例的現(xiàn)象。
     （四）消毒：指用(yòng)化學、物理(lǐ)、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。
     （五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上(shàng)的一切微生物，包括緻病微生物和(hé)非緻病微生物，也(yě)包括細菌芽胞和(hé)真菌孢子。
      第三十七條　中國人民解放(fàng)軍醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，由中國人民解放(fàng)軍衛生部門(mén)歸口管理(lǐ)。
      第三十八條　采供血機構與疾病預防控制機構的醫(yī)源性感染預防與控制管理(lǐ)參照本辦法。
      第三十九條　本辦法自(zì)2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理(lǐ)規範（試行）》同時(shí)廢止。